ICHwenn es etwas Schlimmeres als Kranksein gibt, dann ist es, krank zu sein und sich gleichzeitig mit Versicherungsfragen auseinandersetzen zu müssen. Doch leider kommt diese Scenario nur allzu häufig vor. Aktuelle Forschung Eine Studie des Commonwealth Fund, einer privaten Stiftung, die sich mit der Erforschung von Gesundheitsthemen befasst, ergab, dass 17 % der Erwachsenen in den USA im vergangenen Jahr von ihrer Krankenversicherung eine vom Arzt empfohlene Behandlung abgelehnt wurde. Verweigerungen kamen bei Personen mit privaten und staatlichen Krankenversicherungen etwa gleich häufig vor.
Ablehnungen können entweder erfolgen, bevor Sie einen Take a look at, ein Verfahren oder eine Behandlung erhalten haben – wenn ein Anbieter beispielsweise eine Anfrage für eine vorherige Genehmigung stellt – oder nachdem Sie bereits behandelt wurden. Der Versicherer kann argumentieren, dass die Leistung nicht von ihm abgedeckt wird oder für Sie medizinisch unnötig ist, oder er kann die Behandlung aus logistischen Gründen ablehnen, beispielsweise wenn ein Anspruch falsche Informationen enthält oder von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks stammt.
Ein Ablehnungsschreiben kann entmutigend sein, aber Sie können bestimmte Schritte unternehmen, um sich zu wehren. Hier erfahren Sie, was zu tun ist.
Lesen Sie Ihren Ablehnungsbescheid vollständig durch
Es passiert leicht, dass einem die Augen übergehen, wenn man einen Temporary voller Fachjargon liest, aber es ist wichtig, ihn sorgfältig zu lesen, sagt Jeremy Gurewitz, CEO von Trostein Unternehmen, das Verbraucher mit Interessenvertretern zusammenbringt, die ihnen helfen, sich im Gesundheitssystem zurechtzufinden. Ihr Temporary sollte genau darlegen, warum Ihnen die Kostenübernahme verweigert wurde – und dieser Grund ist wichtig zu wissen, sagt Gurewitz, weil er Ihre nächsten Schritte bestimmt. Ihr Drawback kann sich möglicherweise relativ einfach lösen lassen, etwa durch die Vorlage zusätzlicher Unterlagen oder die erneute Einreichung eines Antrags mit anderen Informationen. Oder Sie müssen einen Einspruch verfassen, um zu argumentieren, dass der Behandlungsplan Ihres Arztes tatsächlich medizinisch notwendig ist. Gurewitz empfiehlt, zunächst die Kundendienst-Hotline Ihres Versicherers anzurufen, da einige Probleme am Telefon geklärt werden können.
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Auch Versicherungsunternehmen machen „ständig“ Fehler, sagt Gurewitz. Gehen Sie additionally nicht davon aus, dass Ihr Ablehnungsschreiben korrekt ist, und geben Sie nicht gleich auf. Überprüfen Sie Ihre Versicherungsunterlagen, um zu überprüfen, ob die Behauptungen des Versicherers wahr sind, und bitten Sie ihn, alle Fehler zu korrigieren, die Sie finden.
Appellieren
Auch wenn Ihre Ablehnung nicht ohne weiteres rückgängig gemacht werden kann – etwa wenn das Unternehmen argumentiert, eine Leistung sei medizinisch nicht notwendig oder Sie versehentlich einen Anbieter außerhalb des Netzwerks aufgesucht haben –, stehen Ihnen dennoch Optionen zur Verfügung.
„Niemals darf ein Nein als endgültige Antwort gelten“, sagt Wendell Potter, ein ehemaliger leitender Angestellter bei Cigna, der nach seinem Ausscheiden aus dem Unternehmen im Jahr 2008 zum Whistleblower und Verfechter einer Gesundheitsreform wurde. „Versicherungsunternehmen erwarten von den Versicherten, dass sie einfach alles akzeptieren, was sie tun, denn (sich dagegen zu wehren) ist kompliziert. Es ist eine Belastung.“ Es ist eine lästige Pflicht.”
Wer sich jedoch die Zeit nimmt, Einspruch einzulegen, erzielt oft gute Ergebnisse. Der jüngste Bericht des Commonwealth Fund ergab, dass die Hälfte der Personen, die eine Ablehnung einer Versicherung angefochten hatten, letztlich zumindest eine teilweise Genehmigung oder die Genehmigung für eine ähnliche Leistung erhielten. (Dasselbe gilt für ArztrechnungenÜbrigens. Aktuelle Forschung legt nahe, dass mehr als 60 % der Menschen, die versuchen, ihre Arztrechnungen auszuhandeln, erfolgreich eine Preisanpassung erreichen.)
Um einen guten Einspruch zu verfassen, müssen Sie allerdings einige Hausaufgaben machen. Lesen Sie zunächst Ihren Ablehnungsbescheid, der Informationen darüber enthalten sollte, wie Sie Einspruch einlegen können, und möglicherweise auch spezifische Anweisungen dazu, was Sie einschließen und in welchem Format Sie vorlegen müssen, sagt Gurewitz. Diese Informationen sollten auch auf der Web site Ihres Versicherers verfügbar sein.
Wenn Ihr Antrag aus medizinischen Gründen abgelehnt wurde, sollten Sie klar und überzeugend darlegen, warum Sie eine Behandlung, ein Verfahren oder ein Medikament benötigen. Wenn möglich, sollten Sie Ihren Arzt einbeziehen, empfiehlt Diane Spicer, leitende Anwältin bei Group Well being Advocates (CHA), einer Gruppe, die Menschen in New York bei der Nutzung des Gesundheitssystems hilft. Dies kann schwierig sein, da die Anbieter nicht immer bereit oder in der Lage sind, sich die Zeit zu nehmen, sagt sie. Aber wenn Ihr Arzt die medizinische Notwendigkeit detailliert darlegt und diese durch Krankenakten und klinische Notizen ergänzt, stärkt dies Ihren Fall erheblich, sagt sie.
Ein Arzt kann sich dafür entscheiden, den Temporary selbst zu schreiben, oder er kann Ihnen eine Erklärung geben, die Sie in Ihren eigenen Temporary aufnehmen können. Sie können auch on-line nach einem aussagekräftigen Musterbrief suchen und diesen als Beispiel an Ihren Arzt senden.
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Sie haben auch das Recht, nach den Kriterien zu fragen, die Ihr Versicherer bei seiner Entscheidung verwendet hat, sagt Spicer. Der beste Weg, diese und andere Unterlagen zu Ihrem Fall zu erhalten, besteht darin, nach Ihrem „Anspruchsdatei.“ Sie können die Entscheidungskriterien des Versicherers mit den nationalen Versorgungsstandards für Ihren Zustand vergleichen. Wenn Ihr Versicherer versucht, einen strengeren Normal als üblich durchzusetzen, können Sie diese Data in Ihr Einspruchsschreiben aufnehmen.
Um diese nationalen Requirements zu finden, empfiehlt Spicer die Verwendung eines Suchbegriffs wie „Richtlinien für die Diagnose, das Administration und die Behandlung von (geben Sie den Namen der Erkrankung ein und seien Sie dabei so spezifisch wie möglich).“ Suchergebnisse führen Sie normalerweise zu Berichten oder Richtlinien nationaler Gesundheitsorganisationen. Sie können auch suchen Auf dem neuesten Standeine Datenbank, die Informationen zu evidenzbasierten Praktiken der Gesundheitsfürsorge zusammenstellt, für die allerdings eine Gebühr zu entrichten ist.
Wenn Sie abgelehnt wurden, weil Sie von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks behandelt wurden, können Sie möglicherweise auch Einspruch einlegen, sagt Spicer. Die Gesetz ohne Überraschungen schützt Verbraucher in einer Vielzahl von Situationen, z. B. wenn Sie während eines Notfalls von einem Arzt außerhalb des Netzwerks behandelt werden oder ein Anbieter fälschlicherweise in der Datenbank eines Versicherers als zum Netzwerk gehörend aufgeführt.
Versicherer verlangen oft, dass Einsprüche per Submit eingereicht werden. Wenn das der Fall ist, ist es „tremendous wichtig“, Ihren Einspruch per Einschreiben zu verschicken, damit Sie die Zustellung verfolgen können, sagt Gurewitz. „Sie müssen eine Papierspur haben“, sagt er.
Eskalieren
Wenn Ihr Einspruch abgelehnt wird, ist das noch nicht das Ende des Weges. Wenn das Unternehmen weiterhin an seiner ursprünglichen Entscheidung festhält, können Sie eine externe Überprüfung bei der eine dritte Partei den Fall beurteilt.
Sie müssen sich auch nicht darauf beschränken, über offizielle Kanäle Berufung einzulegen, sagt Potter. Erwägen Sie, Führungskräfte der Versicherungsgesellschaft, Aufsichtsbehörden, lokale Politiker oder die Medien zu informieren, um den Druck zu erhöhen. Das funktioniert am besten, gibt Potter zu, wenn Sie eine besonders sympathische oder dramatische Geschichte haben – wenn Sie beispielsweise aufgrund der Ablehnung des Unternehmens eine wichtige Behandlung verschieben mussten oder erhebliche finanzielle Schwierigkeiten hatten. Wenn Sie nicht ganz so vehement vorgehen möchten, können Sie das Unternehmen immer noch in den sozialen Medien zur Rede stellen, sagt Potter.
„Es ist wichtig, ein Störenfried zu sein“, sagt Potter. Als er bei Cigna arbeitete, habe das Unternehmen ein System für den Umgang mit „aufsehenerregenden“ Fällen gehabt, etwa solchen, die die Aufmerksamkeit eines Journalisten erregt hatten. „Es dauerte nicht lange“, sagt er, „und dieses Dementi wurde aufgehoben.“
Hier erhalten Sie Hilfe
Wenn Ihnen das alles zu viel erscheint, sollten Sie Experten zu Charge ziehen. Gesundheitsanwälte können Ihnen dabei helfen, einen überzeugenden Einspruch zu formulieren, da sie sich mit den Besonderheiten des Programs auskennen und wissen, was in der Vergangenheit bei bestimmten Versicherern funktioniert hat.
Verbraucher können mit Gesundheitsfürsprechern zusammenarbeiten, deren Dienste oft kostenlos sind, über non-public Unternehmen wie TrostWohltätigkeitsorganisationen wie die Stiftung für Patientenvertreteroder staatliche Organisationen wie CHA. Manchmal bieten Arbeitgeber sogar Gesundheitsfürsprachedienste als Mitarbeiterleistung an. Das bald startende Startup Einforderbar verspricht außerdem, mithilfe künstlicher Intelligenz medizinische Forschungsergebnisse, Informationen zu Ihrem Versicherungsplan und Ihrer Krankengeschichte sowie Daten aus früheren Einsprüchen zu sichten, um einen Antrag mit besseren Erfolgsaussichten zu erstellen.
Egal, welchen Weg Sie einschlagen, es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass es Menschen gibt, die helfen können, sagt Gurewitz. „Wenn Sie oder Ihre Angehörigen mit einer schweren Krankheit zu kämpfen haben“, sagt er, „ist das Letzte, was Sie tun möchten, den Papierkram zu durchforsten.“
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